首版商保创新药目录公布，对看病用药和创新药行业有何影响？E.180

上周末（12月7日），2025年度的医保谈判结果公布，新增114种新药纳入‌基本医保目录，首次增设‌商保创新药目录，不过今年更受瞩目的还是首版商保创新药目录出炉。从结果看共有19种药品纳入商保创新药目录，既有行业呼声很高的CAR-T疗法，而且入选了好几款，也有一些肿瘤治疗药品，神经母细胞瘤、戈谢病等罕见病治疗药品，还有大众期待的阿尔茨海默病治疗药品等。总之，最有话题度，行业和大众讨论最热烈的药品悉数纳入。从商保创新药目录政策公布以来，我一直非常关注相关动向，也做了几期播客来讨论它可能给行业和大众会带来什么影响。这一期我和医药战略咨询专家Harvey，一起聊聊这个新目录会如何影响老百姓看病用药，以及如何影响创新药、商业保险等行业的发展。需要说明的是，我们录音是在目录结果公布前，我们着重以最受瞩目的CAR-T疗法为例，聊了聊各方的博弈和价值。本期嘉宾：Harvey，在英国从事医药战略咨询，主要服务pharma和biotech，毕业于剑桥生物系，有CAR-T相关的科研和战略项目经验。内容时间轴：1:36 为什么我们如此关注商保创新药目录4:56 CAR-T疗法是什么，治什么病，遇到了哪些问题？8:54 CAR-T疗法在全球的发展，以及在国内遇到的挑战14:51 商保创新药目录诞生的背景，它如何影响我们？22:00 商保创新药目录与医保谈判流程上的差异25:54 商保创新药目录对患者和药企的影响31:29 商保创新药目录可能给患者带来哪些“实感”？36:21 商保创新药目录会吸引更多企业布局像CAR-T这些高价值创新药吗？46:20 从国外案例看，疗效付费模式在国内商保是否可行？50:07 商保支付创新药未来可能面临哪些挑战？57:15 再聊聊为什么我们如此关注商保创新药目录一些解释：1、商保创新药目录是个啥？我们的基本医保是 “保基本”，便宜好用的常用药大多在医保目录里面，而且还在每年谈判增加药品。但过去几年行业里一直面临的问题是，一些创新程度高、临床价值大但价格昂贵的创新药很难入选到医保目录中，最有代表性的就是总被媒体报道的120万一针的救命药——CAR-T疗法。医保难以负担、患者自付成本高、药企药品销量低，行业和大众都期待有解法。所以医保部门用“以政策换价格”的方式鼓励药企申报，并撮合商保公司和创新药企进行价格协商，最终形成了初版创新药目录。医保局出了政策、商保公司出了钱、药企降了价；药企因为商保的支付方可能获得销量的提升、商保公司因为明星药品的报销新增了投保用户。这目录里的药医保基金不报销。它是给百万医疗险、惠民保这类商业健康保险做参考的，保险公司能照着这份目录设计新保险产品，或者调整现有产品的赔付规则，以后买了相关商保的人用目录里的药，就能按商保规定报销了。刚刚公布的2025 年首版商保创新药目录中有 19 种药，里面涵盖了肿瘤、罕见病、阿尔茨海默病等多个领域的药品，其中就包含了刚才提到的CAR-T疗法，能帮有此类用药需求的患者减轻自费负担。2、对老百姓用药有什么好处？这个目录里的 19 种药都是之前医保不报、自费贵到让人望而却步的 “救命药”。现在有了这个目录，保险公司会据此设计或调整保险产品，老百姓买了相关商保，用这些药就能按规定报销，不用自己扛全部高价。除了降价，之前医院因为这类高价创新药医保不报，用了可能影响相关考核，不太愿意配备。而新规明确这些药不计入医保相关考核指标，医院没了后顾之忧，会更愿意配备这些药，老百姓不用再为了找药到处奔波。后续医保部门还会推动药店配备这些药，还可能接入医保药品云平台，大家不管是在医院还是药店，大概率都能方便买到。而且目录给商保报销划了明确范围，买商保的时候能清楚知道哪些高价创新药能报，避免了 “买了商保却报不了” 的麻烦，后续部分地区还可能探索医保、商保 “一站式” 结算，少跑不少腿。3、药企为什么愿意申报和同意降价之前像 CAR-T 疗法因为太贵（一针超过100万）没多少人用得起，基本是 “叫好不叫座”。申报进目录并适当降价后，有商保帮患者报销，患者用得起的人就变多了。这正是药企期待的放量。被药企更看重的是医保局给出的“三除外政策”，也就是纳入目录的药品不计自费率、不纳入集采替代监测、不受DRG/DIP付费限制。简单理解，目录内的药不纳入医保相关考核，医院不用有顾虑，愿意多配备这些药，药企的药能顺利进入医院，不用再面临 “进院难、医生不敢开” 的问题。这是实打实的政策优惠。对很多药企来说，他们还是很希望能进医保，而先进商保创新药目录也为后续进医保铺路，形成良性循环。新药刚上市时，临床数据不够多，直接进医保难度大。进入商保目录后，能在临床中积累大量真实用药数据，证明自己的疗效和价值。等后续医保目录调整时，这些数据就是重要筹码，更容易成功入选医保，后续还能借助医保的广覆盖进一步扩大销量，形成 “商保探路、医保接力” 的良性循环。4、为什么商保创新药目录重要？过去我们的创新药在支付端一直缺一条腿，缺的就是商保这条腿。商保创新药目录的核心就是补上这条腿，同时还能给患者、药企、保险业以及整个医疗保障体系带来多重关键价值。创新药研发成本高，定价低了亏，定高了没销量，进了医保心疼，不进医保心碎。商保创新药目录给这些药开了“第二支付通道”，降价后有商保托底，用药人群有望大幅增加，药企靠走量能赚长期收益。之前很多商业健康险产品都围着医保目录转，同质化严重，用户吸引力不强，保费增长也放缓。商保创新药目录相当于给保险公司提供了统一的 “责任底座”，他们不用再逐个评估高价创新药，能降低产品研发成本，还能设计出特药险、重疾险等差异化产品。这既能提升保险产品的竞争力，也能推动商业健康险从 “补充” 走向更重要的保障角色，助力扩大市场规模。以前创新药支付基本靠医保和个人自费，结构很单一。现在商保目录补齐了商保这条支付腿，形成 “医保保基本，商保接高端” 的分层格局。而且这个目录还可能成为医保的 “过渡池”，新药先在商保目录里验证价值，后续为医保准入提供数据参考；同时也能推动价值医疗理念延伸到商保端，让整个支付体系的价值判断更统一，让多层次医疗保障体系真正落地，不再是纸上谈兵。提到的播客：中国创新药简史专题《两万字拆解百济神州｜中国创新药简史E.133》《恒瑞医药，越过山丘｜中国创新药简史E.136》《康方生物如何成为“当红炸子鸡”｜中国创新药简史 E.142》《信达生物，借力打力｜中国创新药简史 E.144》《贝达药业，困境中的典型｜中国创新药简史 E.146》《从120亿美元的创新药BD，聊聊跨国药企为何来中国买买买？E.148》《传奇生物，真正的DeepSeek时刻｜中国创新药简史 E.150》《再鼎医药，做轻松的事能成功吗？｜中国创新药简史E.153》《创新药出海驱动行情爆发，背后的动力、推力和拉力有哪些？ft.谭冬寒E.154》《晶泰科技，AI制药走到哪一步了？｜中国创新药简史E.156》《百利天恒，千亿ADC大王有何先见之明｜中国创新药简史E.158》《荣昌生物，站在双靶点和ADC的风口上｜中国创新药简史E.162》《药明康德，靠什么穿越周期？｜中国创新药简史E.167》《从ESMO和诺诚健华、信达、翰森的BD，聊聊中国创新药出海是否可持续 E.169》《中国生物制药，低调的庞然大物｜中国创新药简史E.176》《翰森制药：女首富、ADC、国际化｜中国创新药简史 E.178》欢迎在评论区或加入听友群来跟我们互动。接下来的一些话题，我也会找一些适合的嘉宾，带来不一样的视角，当然如果有医药行业从业者、研究者、投资者想跟我做一些对谈，也欢迎加我的微信（Holeo77），如果合适，我们也可以一起录节目。当然如果有品牌伙伴对节目、专题感兴趣，也可以通过邮件或微信找到我们沟通合作，总之这样一个体量巨大的专题，正在连载中！请和我一起期待接下来的节目。听友群加VX：hooley777商务合作：[email protected]

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