ICU人工呼吸器関連肺炎治療：古典的グラム染色が広域抗生剤の切り札になるか？多剤耐性菌対策への示唆　JAMA Network Open

Effect of Gram Stain–Guided Initial Antibiotic Therapy on Clinical Response in Patients With Ventilator-Associated Pneumonia: The GRACE-VAP Randomized Clinical TrialCitationJAMA Network Open. 2022 Apr;5(4):e226136. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.6136.概要本多施設オープンラベル非劣性ランダム化比較試験（GRACE-VAP）は、人工呼吸器関連肺炎（VAP）患者に対し、グラム染色を用いた抗菌薬選択戦略とガイドラインに基づく広範囲抗菌薬使用戦略との臨床的応答および抗菌薬使用の比較を目的とした。日本の12施設において2018年4月から2020年5月までに、修正臨床肺炎感染スコアが5以上の成人患者206名を対象に、グラム染色情報に基づく治療群（n=103）またはガイドライン基準治療群（n=103）に無作為割り付けた。主要評価項目である「臨床的応答」（14日以内の抗菌薬治療完了、放射線学的所見の改善または進行停止、症状の消失、抗菌薬再投与なし）に関して、グラム染色群76.7% 対 ガイドライン群71.8% であり、リスク差0.05（95% CI –0.07～0.17）で非劣性が確認された。グラム染色群では、抗緑膿菌薬使用が30.1% 減少し、抗MRSA薬使用も38.8% 減少した。一方で、28日死亡率、ICU非使用日数、人工呼吸器非使用日数、有害事象の発生率に関する群間差は認められなかった。培養結果に基づく抗菌薬のエスカレーションはグラム染色群で6.8%、ガイドライン群で1.0% であった。上述の通り、グラム染色による初期抗菌薬戦略は、ガイドラインに基づく広域治療と比較して臨床的効果において非劣性を示しつつ、不要な広域抗菌薬の使用を大幅に削減できることを示唆している。限られた資源でも行える迅速で簡便な手法として、多剤耐性菌の広がり抑制を含む感染対策への貢献が期待される。

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