レビュー：感染性心内膜炎治療の常識が変わる！？飲み薬への切り替えは安全か？　JAMA

Evaluation of a Paradigm Shift From Intravenous Antibiotics to Oral Step-Down Therapy for the Treatment of Infective Endocarditis: A Narrative ReviewCitationJAMA Internal Medicine, 2020; 180(5):769–777概要本レビューは、感染性心内膜炎（IE）に対する長期静注抗菌薬療法が標準とされてきた歴史的経緯と、その是非を再検討したものである。近年、高い経口バイオアベイラビリティを持つ抗菌薬が多数登場し、静注専用という従来の“ドグマ”に挑戦するRCTや観察研究が報告されている。背景と理論的根拠ペニシリン以前の経口薬（スルホンアミド、古いテトラサイクリンやマクロライド）は血中濃度が不十分で治療成績が悪かったが、現代の経口薬はMICを上回る血中濃度が得られる。また、長期静注はカテーテル感染や血栓症など合併症率が10〜60%と高く、費用・入院期間増加の要因となる。エビデンスの要約21件の観察研究と3件のRCTを検討。観察研究では、静注→経口切り替え群と全静注群で治癒率に差はなく、むしろ経口切り替え群で死亡率や再発率が低い例もあった。主要RCTでは以下が含まれる：Stamboulianら：左心系レンサ球菌性IEで静注4週と静注2週＋経口2週を比較、全例治癒。Heldmanら：右心系ブドウ球菌性IE（注射薬使用歴あり）でシプロフロキサシン＋リファンピン経口 vs 標準静注、治癒率同等、副作用は経口群で少ない。Iversenら（POET試験）：左心系IEで静注10日以上後、病原菌に応じた2剤経口レジメンへ切替。6か月時の失敗率は経口9% vs 静注12%（非劣性）、3.5年追跡では経口群で失敗率・死亡率とも有意に低下。経口切り替えの適応条件（提案）臨床的安定、菌血症消失、消化管吸収障害なし、服薬アドヒアランスに懸念なし、感受性かつ臨床データのある経口薬が利用可能、の5条件を満たす場合に推奨。使用可能な経口薬の例（感受性前提、単剤または併用）アモキシシリン、ジクロキサシリン、モキシフロキサシン、レボフロキサシン（併用のみ）、トリメトプリム・スルファメトキサゾール、リネゾリド、併用薬としてリファンピン・クリンダマイシン・フシジン酸など。結論適切に選択された症例において、静注単独よりも経口ステップダウン療法は少なくとも同等の有効性を示し、長期予後や安全性で優れる可能性がある。今後はMRSA例など特定条件でのデータ蓄積が課題である。

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