レビュー：消毒薬が原因？見えない感染リスクと院内アウトブレイクの闇〜繰り返される悲劇をどう防ぐか～　ICHE

Healthcare outbreaks associated with contaminated antiseptics and disinfectants: a scoping reviewCitationInfect Control Hosp Epidemiol. 2025; doi:10.1017/ice.2025.10242概要本研究は、2006～2024年に報告された消毒薬・抗菌薬汚染に関連する院内アウトブレイクを系統的に調査したスコーピングレビューである。方法PubMedで2006年から2024年6月までに発表された文献を検索し、抗菌薬・消毒薬の汚染に起因するアウトブレイクおよび擬似アウトブレイクを抽出した。最終的に21件のアウトブレイクと4件の擬似アウトブレイクを対象とした。結果病原体と製剤　全て細菌が原因で、真菌・ウイルス・寄生虫は確認されなかった。　21件のうち17件（81%）はクロルヘキシジン（CHG）や第四級アンモニウム化合物（QAC）など低水準消毒薬の汚染が原因であった。CHG関連事例が最も多く（57%）、特に Burkholderia 属や Achromobacter 属、Serratia marcescens が検出された。感染形態　人工呼吸器関連肺炎、皮膚・軟部組織感染、血管カテーテル関連感染が主であり、中央値13例（範囲3–256例）が発症し、計55例の死亡が記録された。　また、手指衛生用石鹸の汚染による医療従事者を介した二次伝播、消毒薬で汚染された表面やデバイスを介する事例も報告された。汚染の形態　13件（62%）は製造過程や輸送中に汚染された「内因性汚染」、7件（33%）は医療施設内での希釈・保存・容器再利用などの不適切行為による「外因性汚染」であった。　外因性汚染の要因には、非滅菌水による希釈、長期間の保存、容器やディスペンサーの不適切な洗浄、再充填などが含まれた。介入と規制　発覚後は汚染製品の回収・使用禁止、容器交換、製造ラインや水源の改善、規制当局への報告などが行われた。香港の事例ではCHGを医薬品として再分類する規制変更が行われた。結論消毒薬や抗菌薬の汚染によるアウトブレイクは依然として世界各地で発生しており、特にCHGやQACを原因とするものが多い。汚染防止のためには、製品の滅菌水による調製、容器・ディスペンサーの衛生管理、院内調製の回避が重要である。さらに、規制当局やメーカーへの迅速な通知が、被害拡大防止や製品回収・規制強化に直結することが示された。

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