敗血症性ショックのステロイド治療：二つの大規模試験が示す「謎」と臨床医の「葛藤」　NEJM

1. Glucocorticoids with or without Fludrocortisone in Septic Shock（Correspondence）CitationN Engl J Med. 2018 Aug 30;379(9):893–896. doi:10.1056/NEJMc1804993概要ADRENAL試験（ヒドロコルチゾン単独）では90日死亡率に改善は認められなかったが、APROCCHSS試験（ヒドロコルチゾン＋フルドロコルチゾン）では有意な改善が報告された。論文へのレターでは「フルドロコルチゾンの追加効果の可能性」「患者背景（昇圧薬必要量）の違い」「エトミデート使用の有無」などが議論されている。著者らは「ADRENALでは副腎不全診断を行っていない」「フルドロコルチゾン追加の意義は今後のRCTで検証が必要」と回答している。CitationN Engl J Med. 2018 May 3;378(18):1744. doi:10.1056/NEJMc1803563概要ADRENAL試験の6か月フォローアップ解析。90日死亡率と同様に、6か月時点でもヒドロコルチゾン群とプラセボ群の死亡率に差はなかった（31.5% vs 31.8%）。サブグループ解析でも有意な交互作用は認められず、長期的にもヒドロコルチゾンの生存利益は確認されなかった。CitationN Engl J Med. 2018 Mar 1;378(9):860–861. doi:10.1056/NEJMe1801463概要歴史的に敗血症に対するステロイド治療は議論が続いてきた。ADRENAL試験（死亡率差なし）とAPROCCHSS試験（死亡率改善）の結果が並行して報告された。両試験で死亡率が異なる理由として、患者背景の重症度（APROCCHSSの対照群死亡率が高い）、治療内容（フルドロコルチゾン併用の有無）などが挙げられる。いずれもショック離脱や人工呼吸期間短縮などの二次アウトカム改善は共通しており、臨床的には一部の症例で短期的利益が期待できると論じている。ADRENAL試験：死亡率改善効果は認められず、6か月追跡でも同様。ショック離脱・人工呼吸期間短縮などの副次的効果あり。APROCCHSS試験：ヒドロコルチゾン＋フルドロコルチゾン併用で90日死亡率改善。解釈：患者背景や介入内容の違いが結果差の要因とされ、臨床現場では「短期的臨床効果を重視して使用するか」「死亡率改善効果を疑問視して控えるか」で分かれる状況。2. Long-Term Outcomes of the ADRENAL Trial（Correspondence）3. A Role for Hydrocortisone Therapy in Septic Shock?（Editorial）総括

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