敗血症性ショックの長年の論争に終止符？APROCCHSS試験から読み解くステロイド併用療法の真実と個別化医療への展望　NEJM

Hydrocortisone plus Fludrocortisone for Adults with Septic Shock（APROCCHSS試験）CitationN Engl J Med. 2018 Mar 1;378(9):809–818. doi:10.1056/NEJMoa1705716概要APROCCHSS試験は、成人敗血症性ショック患者に対するヒドロコルチゾン＋フルドロコルチゾン併用療法の有効性を検証した国際多施設二重盲検ランダム化比較試験である。デザイン：当初はヒドロコルチゾン＋フルドロコルチゾン、ドロトレコギンアルファ活性型、両剤併用、プラセボの2×2因子デザイン。Xigris市場撤退後はヒドロコルチゾン＋フルドロコルチゾン vs プラセボの二群比較へ移行。対象：24時間以内に敗血症性ショックと診断された成人1241例。介入：ヒドロコルチゾン50 mg静注4回/日＋フルドロコルチゾン50 µg経鼻胃管投与を7日間、またはプラセボ。主要評価項目：90日全死亡率。副次評価項目：ICU退室時、病院退院時、180日死亡率、血管作動薬離脱、人工呼吸離脱、SOFAスコア改善など。90日全死亡率：介入群43.0％、プラセボ群49.1％（相対リスク0.88、95％CI 0.78–0.99、p=0.03）。ICU退室死亡率：35.4％ vs 41.0％（p=0.04）。病院退院死亡率：39.0％ vs 45.3％（p=0.02）。180日死亡率：46.6％ vs 52.5％（p=0.04）。28日死亡率：有意差なし（33.7％ vs 38.9％）。血管作動薬フリー日数（28日以内）：中央値23日 vs 19日（p<0.001）。臓器不全フリー日数：14日 vs 12日（p=0.003）。人工呼吸フリー日数：差は小さく有意差なし。有害事象：重篤な有害事象や消化管出血、二次感染の増加はなかったが、高血糖は有意に多かった。図1（p.6）：Kaplan–Meier生存曲線において、ヒドロコルチゾン＋フルドロコルチゾン群の生存率が有意に高い。図2（p.7）：血管作動薬離脱、人工呼吸離脱、SOFAスコア改善の累積発生率は介入群で有意に良好。表2（p.6）：主要および副次アウトカムの詳細を数値で提示。表3（p.8）：有害事象（重篤出血、消化管出血、二次感染、高血糖、神経学的後遺症など）の発生率。ヒドロコルチゾン＋フルドロコルチゾン併用療法は、敗血症性ショック患者の90日全死亡率を有意に改善し、ICU退室・病院退院・180日死亡率でも有意な改善を示した。血管作動薬からの早期離脱や臓器不全改善も認められ、安全性に大きな懸念はなかった。方法結果図表からの補足結論

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