敗血症抗菌薬、ナッジで減らせる？オプトアウト戦略の光と影～DETOURS試験が示す医療現場のリアル～　CID

Evaluation of an Opt-Out Protocol for Antibiotic De-Escalation in Patients With Suspected Sepsis: A Multicenter, Randomized, Controlled TrialCitationClinical Infectious Diseases, 2023; 76(3): 433–442概要米国10施設で、集中治療室外の成人疑い敗血症患者のうち、広域抗菌薬投与継続中かつ血液培養陰性（48〜96時間経過）で安全性チェックを通過した患者767例を対象に、抗菌薬中止を前提としたオプトアウト型介入と通常診療を比較したRCT（DETOURS試験）。介入内容抗菌薬中止を標準とする旨を主治医に提示し、継続を希望する場合は理由とデエスカレーション計画を聴取。主要評価項目登録後の抗菌薬日数（DOT）。介入群では抗菌薬継続のオッズが有意に低下（78.6% vs 84.4%、OR 0.68, 95%CI 0.47–0.98）。継続例でのDOT中央値は両群で同等（10.4日 vs 9.9日）。副次評価項目・安全性広域抗菌薬（rank 3）の使用率は介入群で低下（36.0% vs 43.5%）。C. difficile感染、血栓症、集中治療室再入室、死亡などの30日安全性イベントは両群で同等または介入群でやや低率。デエスカレーション率（薬剤数やスペクトラム縮小）は介入群57.5%、対照群52.9%。抗菌薬継続理由（複数回答可）主な理由は局所感染治療継続（76%）、中止は安全でないという認識（31%）、診断不確実性（12%）など。継続症例の3割はデエスカレーションや投与期間の計画を明確にできなかった。結論オプトアウト型デエスカレーションプロトコルは、疑い敗血症患者において抗菌薬継続率を減少させ、広域抗菌薬曝露を低減したが、継続例でのDOT短縮効果は認めなかった。安全性に悪影響はなく、今後は診断不確実性や安全性懸念への対応強化が課題である。

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