敗血症治療の長年の疑問に終止符？CLOVERS試験から見えた輸液と昇圧薬の真実　

論文タイトルEarly Restrictive or Liberal Fluid Management for Sepsis-Induced Hypotension（CLOVERS試験）CitationN Engl J Med. 2023 Feb 9;388(6):499–510. doi:10.1056/NEJMoa2212663概要CLOVERS試験は、敗血症性低血圧患者に対して、輸液制限＋早期昇圧薬使用（restrictive strategy）と十分量の輸液優先（liberal strategy）を比較した多施設ランダム化比較試験である。対象：敗血症性低血圧で1–3 Lの初期輸液後も低血圧が持続した成人1,563例（米国60施設）。介入：制限群：輸液を最小限にし、早期から昇圧薬を使用。必要時のみレスキュー輸液を追加。自由群：2 Lの初期輸液を優先し、その後も臨床所見に基づき追加輸液。必要時のみ昇圧薬を使用。主要評価項目：90日以内に自宅退院するまでの全死亡率。副次評価項目：臓器サポートフリー日数（人工呼吸・腎代替療法・昇圧薬）、ICU滞在日数、入院日数など。輸液量と昇圧薬使用（表2, p.7）：24時間輸液量中央値：制限群1,267 ml vs 自由群3,400 ml（差−2,134 ml）。昇圧薬使用率：制限群59% vs 自由群37%。開始も早く、使用期間も長かった。主要評価項目（表3, p.8）：90日死亡率：制限群14.0%、自由群14.9%（差−0.9%、95% CI −4.4～2.6、P=0.61）。有意差はなく、どちらの戦略も死亡率に優越性は示されなかった。副次評価項目：臓器サポートフリー日数やICU滞在日数も両群差はなかった。安全性：重篤な有害事象は制限群21件、自由群19件で差なし。肺水腫や容量過負荷は自由群にやや多かった。図1（p.4）：両群のプロトコル手順（輸液制限 vs 輸液自由）を示すフローチャート。図2（p.9）：サブグループ解析（年齢、基礎疾患、SOFAスコアなど）でも有意差なし。敗血症性低血圧患者において、初期の24時間に輸液を制限して昇圧薬を優先する戦略は、十分量の輸液を優先する戦略と比較して、90日死亡率や臓器サポートフリー日数に差を示さなかった。したがって、両戦略は死亡率に関して同等と考えられる。方法結果図表からの補足結論

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