Case 21-2025: A 75-Year-Old Man with Cough, Dyspnea, and HypoxemiaCitationN Engl J Med. 2025 Jul 24;393(4):390–399. doi:10.1056/NEJMcpc2412532概要本症例報告は、喘息と慢性閉塞性肺疾患の既往を有する75歳男性が、進行性呼吸困難、咳嗽、低酸素血症でマサチューセッツ総合病院に入院した経過を記録したものである。患者はアレルギー性気管支肺アスペルギルス症と診断され、長期にわたりステロイド治療およびボリコナゾールを使用していた。さらに中米への渡航歴を有していた。入院時の画像所見では、右上葉に空洞性病変、両下葉に腫瘤状浸潤影が認められた。血痰培養・画像所見を基に鑑別は、血管炎、肺癌、真菌症（アスペルギルス症、ムーコル症、クリプトコックス症）、寄生虫感染、結核および非結核性抗酸菌症、放線菌症、ノカルジア症などが検討された。喀痰塗抹ではフィラメント状の分枝した弱酸抗酸性グラム陽性桿菌が観察され、ノカルジア属が疑われた。改良抗酸染色では陽性、さらに培養で Nocardia farcinica complex が同定された。また、ノカルジアを抑制して培養すると Mycobacterium abscessus complex も分離され、二重感染が判明した。治療としてトリメトプリム・スルファメトキサゾールとイミペネムによる静注併用療法が導入され、呼吸状態は改善した。経過中に左下葉無気肺や膿胸、さらに小脳膿瘍が合併したが、気管支鏡での吸引や胸腔ドレナージにより改善した。39日目に退院し、その後も経口ST合剤による12か月治療が継続された。3か月後の外来時点で呼吸器症状は消失し、胸部CTでは病変はほぼ消退していた。結論本症例は、長期ステロイド治療を背景に発症した Nocardia farcinica と M. abscessus の肺混合感染の稀な事例である。免疫抑制患者における鑑別診断の重要性と、培養条件の工夫による複数病原体検出の意義が示された。長期の併用抗菌薬治療と集学的管理により良好な転帰が得られた点が強調されている。

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